Диплом: Исследование нарушений памяти у больных с черепно-мозговой травмой - текст диплома. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Диплом

Исследование нарушений памяти у больных с черепно-мозговой травмой

Банк рефератов / Психология

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Дипломная работа
Язык диплома: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 2498 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной дипломной работы
Текст
Факты использования диплома

Узнайте стоимость написания уникальной работы

СОДЕРЖАНИЕ

Введение.

Глава 1. Анализ проблемы нарушений памяти у больных с черепномозговой травмой.

1.1. Память как высшая психическая функция.

1.2.Травмы головного мозга

1.3. Исследование памяти в нейропсихологии.

1.4. Принципы диагностики и коррекции нарушений памяти при черепномозговой травме

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1 Характеристика испытуемых.

2.2 Методы исследования.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1 Анализ результатов предварительного этапа исследования.

3.2. Сравнительный анализ параметров памяти в зависимости от сроков давности черепно мозговой травмы.

3.3. Сравнительный анализ параметров памяти лиц мужского и женского пола.

Глава 4. Обсуждение результатов.

Выводы

Заключение

Список литературы

Введение

Психологические исследования имеют теоретическое и практическое значение для психологии, психиатрии, медицины, образования и многих социальных сфер жизнедеятельности человека. Психологическое исследование ассимилирует в себе многие положения, факты научных исследований множества сложных дисциплин. Психология как наука исходит из закономерностей развития и структуры психики в норме. Она изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме, она изучает закономерности искажений отражательной деятельности мозга. Психологический эксперимент проводится в понятиях современной материалистической психологической теории и оказывается полезным клинической практике; дополняет ее, вскрывая новые факты. Проводящиеся в этой области исследования призваны не только разрабатывать теоретические аспекты, но и искать решения практических задач. В частности, найти такие возможности человека, которые он мог бы использовать для вхождения во все стороны жизнедеятельности, и призвана область практической психологии. При этом необходимо учитывать не только пораженные, но и сохранные функции и определять компенсаторные возможности больного и его способности к деятельности, индивидуальные особенности личности, мотивы установок больного и т.д. Место и фактическая роль психологических исследований в этой области определяются, таким образом, необходимостью разностороннего анализа особенностей психического склада больного, его психических процессов и свойств личности; они имеют особое значение (независимо от их отношения к диагностике и лечению) для тех или иных видов деятельности или совершения отдельных поступков.

Особая роль экспериментально психологических исследований в решении этих вопросов обусловлена тем, что для обоснованного экспертного заключения недостаточна лишь оценка снижения тех или иных психических функций и свойств больного, а необходим качественный структурный анализ изменений его психической деятельности. Необходимо определить фактические возможности больного выполнять ту или иную работу без вреда для здоровья. Для решения этой задачи с помощью психологических методов выявляются характер и выраженность изменений психических процессов и возможности их компенсации с учетом психологических особенностей той или иной деятельности.

В последнее время выявляется тенденция к использованию возможностей экспериментальной психологии для анализа динамики психических расстройств и оценки эффективности терапии. Так, например, знание динамики тех или иных сторон психической деятельности важно для оценки глубины и стойкости ремиссий, определения прогноза на начальных (малосимптомных) этапах заболеваний, при необходимости более детального функционального диагноза и т. д.

Все более широкое применение фармакотерапии, лекарственный патоморфоз психических болезней, внедрение новых форм социальной и трудовой реабилитации больных также предъявляют новые требования к данной стороне экспериментальнопсихологических исследований.

В этой области обычно применяются элементарные методы экспериментальной психологии, результаты которых поддаются однозначной интерпретации и могут быть оценены количественно.

Проблема травматизации стоит на втором месте после онкологических заболеваний. Диапазон проблемы травматизации достаточно широк это и производственные травмы, бытовые, травмы, полученные вследствие дорожнотранспортных происшествий. Изучение этого вопроса диктуется потребностью создания реабилитационных и коррекционных программ для людей, перенесших черепномозговую травму. В процессе практической работы с людьми, перенесшими черепномозговую травму и наблюдений за ними, возникло предположение о связи возраста больных и отдаленностью от травмы со степенью выраженности астении. Для проверки данного предположения была исследована функция памяти, так как истощаемость психических процессов является одним из показателей травматической астении или травматической энцефалопатии с астеническими расстройствами.

Актуальность работы определяется необходимостью изучения механизмов нарушения психической деятельности при травме головного мозга. Проблема нарушения памяти при травме головного мозга в литературе представлена крайне недостаточно.

Теоретической основой работы послужили исследования А.Р. Лурия, Е.Д.Хомской, С.Я. Рубинштейн, Л.С. Цветковой и т.д.

Цель исследования: изучение особенностей памяти у больных с разным сроком отдаленности травмы.

Предмет исследования: особенности нарушения памяти у взрослых с разной отдаленностью получения травмы.

Объект исследования: больные с разным сроком давности травмы в возрасте от 18 до 33 лет, 57 испытуемых.

База исследования: бюро медикосоциальной экспертизы Московской области.

Гипотеза. Предполагается, что:

1. Характер нарушения памяти зависит от давности получения травмы;

2. Характер протекания процесса памяти у мужчин и женщин различен:

В связи с этим были выдвинуты задачи:

1. Исследовать особенности памяти у больных с черепномозговой травмой.

2. Провести сравнительный анализ параметров памяти в зависимости от сроков давности травмы.

3. Провести сравнительный анализ параметров памяти у лиц мужского и женского пола.

Методической основой работы послужил комплекс методик по исследованию памяти: методика заучивания десяти слов Л.С. Цветковой, методика Л.С. Цветковой «Узнавание фигур», методика Л.С. Цветковой «Запоминание символических фигур»

Практическая значимость работы определяется возможностью использования полученных данных в практической деятельности медикосоциальной экспертизы при диагностике нарушений психической деятельности и разработке системы профилактики развития негативных последствий заболевания.

Глава 1. Анализ проблемы нарушений памяти при черепномозговой травме

1.1. Память как высшая психическая функция

Памятью называется сохранение информации о раздражителе после того, как его действие уже прекратилось.

Память включает ряд процессов: прежде всего это запечатление (запоминание) и последующее узнавание или воспроизведение.

Это общее определение памяти подходит к самым различным ее проявлениям. В настоящее время различают память как биологическую функцию и память как функцию психическую (или нервнопсихическую).

Все биологические системы характеризуются наличием механизмов памяти, т.е. обладают определенными нервными аппаратами, которые обеспечивают фиксацию, сохранение, считывание и воспроизведение следа. Эти четыре самостоятельные фазы, выделяемые в процессах памяти, как в биологических, так и в более сложных — психических — системах, являются всеобщими.

Память как биологическая функция — это, прежде всего память филогенетическая, или наследственная, которая определяет строение каждого организма в соответствии с историей его вида. Биологическая память существует не только в филогенетической, но и в онтогенетической форме. К последней относятся, например, явление иммунитета, приобретаемого в процессе онтогенеза, и многие другие явления, протекающие на элементарных — физиологическом и даже клеточном — уровнях. Память как психическая функция тоже относится к онтогенетической памяти.

Основными характеристиками памяти как биологической и психической функции являются длительность формирования следов, их прочность и продолжительность удержания, объем запечатленного материала, точность его считывания и, наконец, особенности его воспроизведения.

По мнению Е.Н.Соколова (1974, 1997), разные биологические системы четко различаются по этим параметрам. Многие биологические системы характеризуются слабым развитием и даже отсутствием механизмов считывания и воспроизведения. У человека, обладающего сложными формами мнестической деятельности, эти две фазы (считывания и воспроизведения) развиты в максимальной форме. Однако именно механизмы считывания и воспроизведения следов являются наиболее ранимыми при разных патологических состояниях (в том числе и при локальных поражениях мозга).

В основе памяти лежат физиологические процессы, которые у человека протекают в полушариях головного мозга. Всякое поражение коры в той или иной мере нарушает возможность выработки новых навыков. Амнезии (расстройства памяти) вызываются обычно нарушениями нормального функционирования коры.

По длительности процессы памяти подразделяются на три категории: так называемая мгновенная память — кратковременное запечатление следов, длящееся несколько секунд; кратковременная память процессы запечатления, которые длятся несколько минут; долговременная память — длительное (возможно в течение всей жизни) сохранение следов.

Предполагается, что в основе этих видов памяти лежат разные механизмы (физиологические, структурные и др.). Память как психическая функция, помимо перечисленных, характеризуется еще рядом других параметров.

Вопервых, процессы памяти можно характеризовать с точки зрения их модальности. Мнестические процессы могут протекать в разных анализаторных системах; соответственно выделяют разные модальноспецифические формы памяти: зрительную, слуховую, тактильную, двигательную (или моторную), обонятельную и др. Существует также аффективная, или эмоциональная память, или память на эмоционально окрашенные события. Разные формы памяти характеризуют работу различных систем и имеют отношение к разным модальностям или качеству раздражителя.

Второй параметр памяти как психической функции — это уровень управления или регуляции мнестическими процессами. Как и все другие высшие психические функции, память характеризуется произвольным и непроизвольным уровнями реализации (запоминания и воспроизведения материала), т.е. существует произвольная и непроизвольная память. Именно в произвольной форме память выступает как особая мнестическая деятельность.

Третий параметр — это характеристика памяти с точки зрения ее семантической организации. Согласно этому параметру, память подразделяется на неосмысленную (механическую) и семантически организованную (семантическую). Эти три основных параметра характеризуют процессы памяти у человека.

В нейропсихологии лучше всего исследована память как произвольная мнестическая деятельность, которая, как и всякая другая произвольная психическая деятельность, имеет определенную структуру. Она включает стадию мотива (или намерения); стадию программирования мнестической деятельности; стадию использования различных способов запоминания материала, различных мнестических операций (приема укрупнения материала, его семантической организации и др.), а также стадию контроля за результатами деятельности и коррекции, если эти результаты неудовлетворительны с точки зрения поставленной задачи.

Можно выделить и некоторые специфические закономерности, которые характеризуют произвольную мнестическую деятельность как таковую. Известно, что различные по модальности раздражители запечатлеваются испытуемыми поразному. В этом, повидимому, немаловажную роль играют врожденные способности человека. Одни склонны к лучшему запечатлению зрительной информации, другие — кожнокинестетической или звуковой (вербальной или невербальной). Этот феномен имеет отношение к так называемым частным способностям, которые проявляются также и в особенностях памяти. Мнестическая деятельность четко зависит и от характера смысловой организации материала (как невербального, нагляднообразного, так и вербального). В различной степени произвольно регулируются разные этапы (или стадии) мнестической деятельности. Наиболее регулируемыми являются стадия запечатления (с помощью специальных приемов) и стадия воспроизведения материала. В меньшей степени произвольному контролю подчиняется стадия хранения материала. Эти особенности организации произвольной мнестической деятельности находят свое проявление в особенностях их нарушений при локальных поражениях мозга.

Непроизвольное запоминание материала характеризуется своими закономерностями. Существует ряд факторов, от которых зависит лучшее или худшее непроизвольное запоминание материала. Из классических работ по психологии известно, что лучше запоминается то, что является целью деятельности или вызывает какието затруднения во время ее осуществления. Известно также, что непроизвольная (или непосредственная) память не одинакова в разные периоды жизни человека; она лучше в детском возрасте, постепенно ухудшаясь по мере старения. Однако механизмы непроизвольного запечатления информации действуют, конечно, в течение всей жизни человека. И человеческий мозг, так же как и мозг высокоразвитых животных, в той или иной степени запечатлевает, повидимому, всю информацию, которую он воспринимает. Однако огромное количество следов в обычных условиях не воспроизводится, и они актуализируются лишь в специальных ситуациях (например, в условиях гипноза или при какихто особых — в том числе патологических — состояниях).

Хранение следов, запечатленных непроизвольно (а также и с помощью произвольных усилий), не пассивный процесс. В это время происходит их определенное преобразование, которое совершается по особым законам (по закону семантизации или кодирования информации).

Воспроизведение следов при непроизвольном запоминании как конечная фаза мнестических процессов происходит либо в виде пассивного узнавания объектов, либо в виде активного припоминания. Эти закономерности мнестической деятельности хорошо изучены в общей психологии.

Закономерности нарушений непроизвольного запоминания, наблюдающиеся в клинике локальных поражений головного мозга, начали специально изучаться лишь в связи с интересом к проблеме межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия.

1.2. Травмы головного мозга

Травматические повреждения головного мозга делят, как и все другие травмы, да закрытые, при которых целость кожных покровов не нарушена, и открытые, сопровождающиеся нарушением целости кожных покровов.

Головной мозг хорошо защищен от воздействия на него механических травм. Кости черепа крепки и эластичны. Твердая мозговая оболочка, состоящая из плотной соединительной ткани, окутывая головной мозг со всех сторон и отдавая от себя отростки, делящие полость черепа на отдельные камеры, также защищает мозг от повреждения. Особенно велико в этом отношении значение цереброспинальной жидкости, выполняющей желудочки, цистерны и субарахноидальное пространство головного мозга. Скопления жидкости играют роль буфера при сотрясениях мозга.

 В годы Великой Отечественной войны Л. И. Смирновым было разработано учение о травматической болезни головного мозга.

Л. И. Смирнов предлагал рассматривать все виды закрытых травматических повреждений головного мозга как единую нозологическую форму, поскольку все они имеют общую этиологию и одинаковый патогенез. Целесообразно только различать легкую и тяжелую формы травматической болезни. Травматическое поражение головного мозга только начало сложного и длительного процесса, отдельные фазы которого развертываются во времени с определенной последовательностью.

 Сотрясение мозга вызывает нарушение функции головного мозга без грубых деструктивных изменений самого вещества его. Причиной сотрясения мозга является сильный удар по голове какимнибудь травмирующим орудием или удар головой о какойнибудь предмет, или общее сотрясение всего тела при падении.

а) Патологическая анатомия. В тяжелых случаях сотрясения головного мозга, оканчивающихся летально, находят венозный застой, гиперемию мягкой мозговой оболочки, отечность мозгового вещества и рассеянные мелкие кровоизлияния.

б) Патогенез. Каждая более или менее значительная травма головы сопровождается расстройством крово и ликворообращения в головном мозгу. Сотрясение мозга вызывает рефлекторное расширение мелких сосудов, замедление тока крови в них, а коегде и временную остановку кровотока. Ткань мозга некоторое время плохо питается, недостаточно снабжается кислородом, что нарушает ее функцию, а в особенно тяжелых случаях иногда ведет и к структурным изменениям. Травма вызывает раздражение сосудистого сплетения, гиперсекрецию ликвора и одновременно нарушение всасывания его вследствие деформации, смещения ликворных путей и изменения давления в венозных капиллярах. Происходит нарастание внутривенного, внутримозгового и внутричерепного давления. В патогенезе клинических симптомов сотрясения мозга играют роль не только механические факторы, но и явления биохимического и биофизического порядка (аноксемия, нарушение проницаемости сосудистой стенки, повышение внутрикапиллярного давления, нарушение осмотического равновесия), ведущие, в конечном счете, к отеку мозга. Необходимо подчеркнуть, что вызванные коммоцией изменения могут надолго привести сосудистую и ликворную систему головного мозга в состояние патологической реактивности.

Большую роль в патогенезе закрытой травмы играют нейродинамические сдвиги в деятельности различных образований головного мозга (коры, подкорки, ретикулярной формации, диэнцефальных систем), возникающие в соответствии с закономерностями взаимной индукции, запредельного торможения и другими механизмами.

Очень часто сотрясение головного мозга оставляет после себя симптомокомплекс, известный под названием коммоционного невроза. Лица, перенесшие коммоцию, жалуются на головную боль, головокружение, шум в ушах, общую слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, слезливость, неприятные ощущения в области сердца, тахикардию, повышенную потливость, зябкость, приливы крови к лицу и многие другие явления, связанные с повышенной лабильностью вегетативной нервной системы и, патологической истощаемостью нервных центров. Перечисленные клинические симптомы стоят в связи с нарушением крово и ликворообращения в головном мозгу, вызванным травмой. Интенсивность и стойкость симптомов коммоционного невроза зависят от ряда условий силы сотрясения, индивидуальных особенностей организации центральной нервной системы потерпевшего, состояния вегетативной нервной системы до сотрясения, от характера лечения и пр. В случаях средней тяжести симптомы коммоционного невроза исчезают через 3—12 месяцев. Нередко в случаях сотрясения головного мозга большой и средней тяжести с течением времени у больных обнаруживаются органические неврологические симптомы, изменение личности и характера, снижение умственной и физической работоспособности, стойкие вегетативные, в частности вестибулярные нарушения, сниже6ние памяти. Иногда развивается травматическая эпилепсия. Пневмоэнцефалография выявляет в таких случаях сообщающуюся гидроцефалию, слипчивый или кистознослипчивый арахноидит. Все указанные данные свидетельствуют о том, что у этих больных травматическая болезнь головного мозга, начавшаяся как сотрясение головного мозга, как динамическая форма, свободная от грубых структурных изменений, привела в дальнейшем к стойким органическим нарушениям в веществе головного мозга и его оболочках.

1.3. Исследование памяти в нейропсихологии.

 Нейропсихология памяти как специальный раздел нейропсихологии когнитивных процессов стала интенсивно разрабатываться лишь в 60—70е годы XX века, хотя описания различных форм нарушений (и аномалий) памяти при разных патологических состояниях в клинической литературе довольно многочисленны.

Нарушения памяти бывают чрезвычайно разнообразными. В качестве особых форм аномальной памяти в клинической литературе описаны не только ослабление или полное выпадение памяти, но и ее усиление.

Гипомнезия, или ослабление памяти, может иметь различное происхождение. Она может быть связана с возрастными изменениями или быть врожденной, или появиться как следствие какоголибо мозгового заболевания (склероза мозговых сосудов и др.). Такие больные, как правило, характеризуются ослаблением всех видов памяти.

Как самостоятельные нарушения памяти описаны парамнезии (ложные узнавания) — особые состояния, когда человек испытывает ощущение «знакоместа» при встрече с незнакомыми объектами. Это обманы памяти, связанные с изменениями состояния сознания, хорошо известны в психиатрии и описаны как состояния дежа вю.

Одной из аномалий памяти является гипермнезия — обострение памяти, резкое увеличение объема и прочности запоминания материала по сравнению со средними нормальными показателями. Известны случаи врожденных гипермнезий. Один из них описан А.Р.Лурия в «Маленькой книжке о большой памяти» (1968), где рассказывается о человеке с исключительной механической памятью, основанной на тесном взаимодействии разных видов ощущений (синестезиях). Возможны гипермнезий и при локальных поражениях мозга, например, при гипофизарных очагах, воздействующих на срединные структуры мозга.

Особый тип аномалий памяти составляют амнезии (значительное снижение или отсутствие памяти). Среди разного рода амнезий самостоятельную группу составляют амнезии (или нарушения памяти), возникающие при локальных поражениях мозга.

Следует отметить, что нарушения памяти (как и нарушения внимания) при локальных поражениях мозга длительное время расценивались как общемозговые симптомы, не имеющие локального значения. Считалось, что у всех больных, независимо от локализации очага поражения, наблюдаются симптомы ослабления или нарушений памяти. Действительно, нарушения памяти очень широко представлены в клинике локальных поражений мозга и наблюдаются в той или иной степени почти у каждого больного.

Нейропсихологические исследования нарушений памяти, проведенные А.Р.Лурия и его сотрудниками, показали, что мозговая организация мнестических процессов подчиняется тем же законам, что и другие формы познавательной психической деятельности и разные формы и звенья мнестической деятельности имеют различные мозговые механизмы.

Были выделены два основных типа нарушений памяти, а также особый тип нарушений, который можно обозначить как нарушение мнестической деятельности (или псевдоамнезия).

К первому типу относятся модальнонеспецифические нарушения памяти. Это целая группа патологических явлений, не однородных по своему характеру, для которых общим является плохое запечатление информации любой модальности. Модальнонеспецифические нарушения памяти возникают при поражении разных уровней срединных неспецифических структур мозга.

В зависимости от уровня поражения неспецифических структур модальнонеспецифические нарушения памяти носят разный характер. При поражении уровня продолговатого мозга (ствола) нарушения памяти протекают в синдроме нарушений сознания, внимания, цикла «сон—бодрствование». Эти нарушения памяти характерны для травматических поражений мозга и описаны в клинической литературе как ретроградная и энтероградная амнезия, сопровождающая травму. В нейропсихологии эта форма нарушений памяти изучена сравнительно мало. Лучше всего изучены мнестические расстройства, связанные с поражением диэнцефального уровня (уровня гипофиза). Гипофизарные заболевания, весьма частые в нейрохирургической клинике, долгое время считались с точки зрения нейропсихологии бессимптомными. Однако при тщательном изучении этой категории больных были обнаружены отчетливые нарушения памяти, имеющие ряд особенностей. Прежде всего, у таких больных существенно больше страдает кратковременная, а не долговременная память. Кратковременная память, или память на текущие события, у них очень ранима. Однако даже при грубых нарушениях памяти мнестический дефект связан не столько с самим процессом запечатления следов, сколько с плохим их сохранением в связи с усиленным действием механизмов интерференции (т.е. воздействия на следы побочных раздражителей), что и является причиной повышенной тормозимости следов кратковременной памяти.

При запоминании словесного, зрительного, двигательного или слухового материала введение интерферирующей деятельности на стадии кратковременной памяти приводит к резкому ухудшению последующего воспроизведения материала. Посторонняя деятельность, предложенная таким больным сразу же после предъявления материала, как бы «стирает» предшествующие следы. Изучению механизмов интерференции следов у больных с поражением срединных диэнцефальных неспецифических структур мозга был посвящен цикл исследований А.Р.Лурия и его сотрудников, в которых подробно проанализированы особенности нарушений памяти у данной категории больных. Исследовались два типа интерференции: гомогенная и гетерогенная.

Гомогенной называется интерференция, при которой в качестве «помех» также используется деятельность запоминания, но уже другого материала. Например, больному предлагается для запоминания 3—4 слова. После их повторения ему предлагается запомнить другие 3—4 слова. После того, как больной правильно воспроизводит вторую группу слов, его просят воспроизвести первую группу. Именно в этих условиях, когда запоминаются две группы слов (т.е. когда интерферирующим фактором выступает та же мнестическая деятельность), возникает наиболее отчетливый феномен тормозимости следов (слов первой группы — словами второй группы).

При гетерогенной интерференции в качестве «помехи» используется другая — немнестическая — деятельность (например, счет в уме, чтение и др.). В этих случаях следы запечатлеваются лучше, однако тоже оказываются весьма ранимыми по сравнению с фоновыми данными (при «пустой паузе»).

Таким образом, диэнцефальный уровень поражения мозга характеризуется нарушениями преимущественно кратковременной памяти, ее повышенной ранимостью, подверженностью следов явлениям интерференции (особенно гомогенной).

Другой особенностью этого типа нарушений памяти является повышенная реминисценция следов, т.е. лучшее воспроизведение материала при отсроченном (на несколько часов или даже дней) воспроизведении материала по сравнению с непосредственным воспроизведением.

Это пока еще недостаточно хорошо изученное явление в определенной степени присуще и здоровым людям. Однако у больных с поражением диэнцефальной области оно проявляется более отчетливо, что связано, повидимому, с нарушениями нейродинамики следовых процессов.

К модальнонеспецифическим нарушениям памяти приводит и поражение лимбической системы (лимбической коры, гиппокампа, миндалины и др.). К ним относятся описанные в литературе случаи нарушений памяти, которые обозначаются как корсаковский синдром. У больных с корсаковским синдромом практически отсутствует память на текущие события. В то же время у этих больных сравнительно хорошо сохраняются следы долговременной памяти, т.е. памяти на далекое прошлое. Такие больные сохраняют и профессиональные знания. Они помнят, например, что с ними было во время войны, когда и где они учились и т.п. В развернутой форме этот синдром возникает при поражении гиппокампальных структур обоих полушарий. Однако даже одностороннего поражения области гиппокампа достаточно, чтобы возникла картина выраженных нарушений кратковременной памяти. Особую форму корсаковского синдрома составляют нарушения памяти в сочетании с нарушениями сознания, что нередко встречается при психических заболеваниях.

Специальное изучение больных с корсаковским синдромом в клинике локальных поражений мозга показало, что в целом логика нарушений памяти у данной категории больных та же, что и у больных с поражением диэнцефальной области мозга, т.е. непосредственное запечатление и воспроизведение материала оказалось у них отнюдь не таким плохим, как это можно было предположить. Больные иногда могли правильно воспроизвести 4—5 элементов ряда (например, 4—5 слов из 10) после первого их предъявления. Однако достаточно было пустой паузы (не говоря уже о гомо и гетерогенной интерференции), чтобы следы «стирались». Здесь фактически наблюдалась та же картина, что и у больных с диэнцефальными поражениями мозга, но в более обостренном виде. В этих случаях следы в еще большей степени оказывались подверженными влиянию различных «помех». Это первая особенность нарушений памяти у данной категории больных.

Вторая особенность связана с процессами компенсации дефекта. Клинические наблюдения показали, что при диэнцефальных поражениях запоминание материала улучшается, если больной особенно заинтересован в результатах исследования или если материал организуется в семантически осмысленные структуры. Таким образом, у этих больных существует определенный резерв компенсации дефекта. У больных с корсаковским синдромом этот резерв практически отсутствует. Повышенная мотивация или обращение к семантическому структурированию материала не приводит у них к заметному улучшению запоминания. Следует отметить, что у таких больных нередко наблюдаются и конфабуляции (тонкие симптомы нарушения сознания), так что нарушения памяти протекают у них в ином синдроме. В целом, однако, это те же модальнонеспецифические нарушения памяти, подверженной влиянию интерференции, как и у больных с диэнцефальными поражениями мозга.

Следующая форма модальнонеспецифических нарушений мнестической деятельности связана с поражением медиальных и базалъных отделов лобных долей мозга, которые нередко поражаются при аневризмах передней соединительной артерии. В этих случаях возникают относительно узко локальные зоны поражения, что и позволяет изучать их симптоматику. Базальные отделы лобных долей мозга сравнительно часто поражаются опухолями разной этиологии, что также дает возможность исследовать нейропсихологические проявления этих поражений. Нередко наблюдаются смешанные медиобазальные очаги поражения. У таких больных возникают нарушения памяти в целом также по модальнонеспецифическому типу в виде преимущественного нарушения кратковременной памяти и повышенной интерференции следов. Однако, кроме того, нередко к этим нарушениям добавляются также расстройства семантической памяти, или памяти на логически связанные понятия. Они смыкаются с нарушениями сознания по типу конфабуляции, которые также нередко наблюдаются у таких больных, особенно в острой стадии заболевания.

Расстройства семантической памяти проявляются, прежде всего, в нарушении избирательности воспроизведения следов, например, в трудностях логического последовательного изложения сюжета только что прочитанного больному рассказа, басни (или какоголибо другого логически связнного текста), в легком соскальзывании на побочные ассоциации. В заданиях на повторение серии слов такие больные обнаруживают «феномен привнесения новых слов», т.е. тех, которых не было в списке, словассоциаций (смысловых или звуковых). Неустойчивость семантических связей у подобных больных проявляется не только в заданиях на запоминание логически связного материала (словесного, нагляднообразного), но и при решении разного рода интеллектуальных задач (на аналогии, определение понятий и др.). У этой категории больных страдают и процессы опосредования запоминаемого материала (например, с помощью его семантической организации), что также является особенностью нарушений памяти при медиобазальных поражениях лобных долей мозга.

Ко второму типу мнестических дефектов, встречающихся в клинике локальных поражений головного мозга относятся модальноспецифические нарушения памяти. Эти нарушения связаны с определенной модальностью стимулов и распространяются только на раздражители, адресующиеся к какомуто одному анализатору. К модальноспецифическим нарушениям относятся нарушения зрительной, слухоречевой, музыкальной, тактильной, двигательной памяти и др. В отличие от модальнонеспецифических расстройств памяти, которые наблюдаются при поражении 1го функционального блока мозга, модальноспецифические нарушения памяти возникают при поражении разных анализаторных систем, т.е. 2го и 3го функциональных блоков мозга.

При поражении разных анализаторных систем соответствующие модальные нарушения памяти могут проявиться вместе с гностическими дефектами. Однако нередко нарушения в работе анализаторной системы распространяются только на мнестические процессы, в то время как гностические функции остаются сохранными.

Наиболее изученной формой модальноспецифических нарушений памяти являются нарушения слухоречевой памяти, которые лежат в основе акустикомнестической афазии. В этих случаях у больных нет общих нарушений памяти, как у описанной выше группы больных (как и нарушений сознания). Дефект слухоречевой памяти выступает в изолированной форме. В то же время у таких больных отсутствуют и четкие расстройства фонематического слуха, что указывает на возможность поражения только одного мнестического уровня слухоречевой системы.

При оптикомнестической форме афазии определенным образом нарушается зрительноречевая память и больные не могут назвать показываемые им предметы, хотя их функциональное назначение им понятно и они пытаются его описать (жестами, междометиями). У этих больных нарушены зрительные представления объектов, вследствие чего нарушен и рисунок, однако они не обнаруживают никаких собственно гностических зрительных расстройств, полностью ориентируясь в окружающем зрительном мире (и его изображениях). В этих случаях также страдает лишь мнестический уровень работы зрительной (или зрительноречевой) системы.

Нарушения слухоречевой и зрительноречевой памяти характерны лишь для поражений левого полушария мозга (у правшей). Для поражения правого полушария мозга характерны другие формы модальноспецифических расстройств памяти. В этих случаях нарушения слуховой памяти распространяются преимущественно на неречевой (музыкальный) слух — возникают явления амузии, в которых объединяются и гностические, и мнестические дефекты. Нарушения зрительной памяти наблюдаются по отношению к конкретным невербализуемым объектам (например, лицам) — возникают явления агнозии на лица, в которых также объединены и гностические, и мнестические дефекты. Как специальные формы модальноспецифических нарушений памяти, связанные преимущественно с поражением теменнозатылочных отделов правого полушария, возможны нарушения пространственной и цветовой памяти, протекающие на фоне сохранного пространственного и цветового гнозиса.

Помимо двух основных типов амнезий, описанных выше, в нейропсихологии выделяется еще один тип мнестических нарушений, когда память страдает главным образом как мнестическая деятельность. Такого типа нарушения памяти, которые можно назвать псевдоамнезией, характерны для больных с массивными поражениями лобных долей мозга (левой лобной доли или обеих лобных долей). Сама задача запомнить материал не может быть поставлена перед «лобными» больными, так как у них грубо нарушается процесс формирования намерений, планов и программ поведения, т.е. страдает структура любой сознательной психической деятельности, в том числе и мнестической.

То, что больной «не принимает» задание, отнюдь не означает, что у него грубо нарушена память. Опыты показали, что на непроизвольном уровне память у этих больных может быть достаточно сохранной. Так, если больному показать несколько картинок, он легко узнает их среди многих других при непроизвольном пассивном узнавании. Однако если ему дается инструкция произвольно запомнить какойлибо материал (например, 10 слов), то активная мнестическая деятельность оказывается нарушенной. Больной в лучшем случае воспроизводит 3—4 слова из 10, несмотря на многократное повторение материала. Возникает «плато» в кривой воспроизведения материала, очень характерное для данной категории больных. Оно свидетельствует об отсутствии у них какойлибо стратегии, обдуманного плана запоминания материала. В то же время при чтении списка слов, в котором имеются и эти 10 слов, больной легко узнает почти все слова, так как в этом случае от него не требуется активного произвольного воспроизведения. Таким образом, в целом у больных с поражением лобных долей мозга непроизвольная память (непроизвольное запечатление и непроизвольное узнавание) лучше, чем произвольная; последняя, как и всякая другая произвольная психическая деятельность, у данной категории больных нарушена первично. Нарушения памяти как мнестической деятельности имеют генеральный характер, распространяясь на любой материал — вербальный, невербальный, осмысленный, неосмысленный.

Как уже говорилось выше, эти нарушения можно обозначить как псевдоамнезию, поскольку у «лобных» больных нет первичных нарушений следовых процессов, а страдает общая организация любой произвольной психической деятельности в целом. Нужно сказать, что у «лобных» больных (особенно при двухстороннем поражении лобных долей) наблюдается не только псевдоамнезия, но и другие псевдодефекты (зрительная, слуховая псевдоагнозия и др.), связанные с распадом любой произвольной познавательной деятельности.

 1.4. Методы диагностики нарушений памяти.

Изучение мнестических процессов является одним из наиболее разработанных разделов клиникопсихологического исследования, который имеет особенно большое значение для анализа патологических изменений психических процессов и широко применяется в психиатрической клинике.

Приемы исследования узнавания выделяют три основные части исследования мнестических процессов: изучение непосредственного запечатления, анализ процессов заучивания и исследование опосредствованного запоминания.

а) Исследование непосредственного запечатления следов

Изучение непосредственного запечатления следов, хорошо известное в психологии и клинике и занимает важное место в исследовании мнестических процессов. Оно имеет целью установить, в какой мере больной в состоянии сохранять непосредственные следы, которые оставляют те или иные раздражители, выяснить, имеют ли место изменения в объеме и прочности сохранения этих следов и не проявляются ли признаки нарушения сохранения следов в какойнибудь одной специальной сфере (зрительные, слуховые, тактильные следы). Последнее может иметь специальное значение для клиники очаговых поражений мозга, нередко являясь симптомом поражения коркового конца того или иного анализатора.

Для исследования непосредственного удержания зрительных следов испытуемому предъявляют 34 зрительных изображения (простые геометрические фигуры, которые он должен рассматривать в течение 510 секунд, после чего эти фигуры закрывают), и он должен нарисовать те из них, которые запомнил.

Для исследования удержания слуховых следов предъявляют ряд ритмических ударов или тонов, которые испытуемый должен воспроизвести. Для исследования кинестетической памяти предъявляют ряд положений руки, которые нужно воспроизвести. Для исследования прочности удержания словесных следов испытуемому диктуют (или предъявляют в написанном виде) серию из 3 или 4 слов или цифр, которые он должен сразу же повторить.

Во всех этих случаях объем доступных для удержания элементов выясняется с помощью последовательного увеличения числа раздражителей, входящих в предъявляемую испытуемому группу. Прочность непосредственного удержания исследуется с помощью увеличения паузы между предъявлением ряда раздражителей и началом их воспроизведения, с доведением этой паузы до 1015 секунд. В отдельных случаях полезно вводить специальные отвлечения, заполняя паузу посторонним разговором; тормозящее влияние этого фактора может существенно сказываться на воспроизведении материала.

Таким образом, опыт с изучением непосредственного удержания словесных следов распадается на три последовательные стадии. В первой из них больному прочитывается (или предлагается зрительно) ряд из 3, а затем из 4 и, наконец, из 5 слов, которые он должен выслушать и сразу же воспроизвести. Во второй — между прочтением ряда слов и их воспроизведением делается пауза в 510 секунд, и дальнейшее воспроизведение предъявленного ряда позволяет установить, с какой степенью прочности удерживаются соответствующие следы. В третьей — воспроизведение серии слов отделяется от ее предъявления паузой в 1015 секунд, во время которой больной отвлекается посторонним разговором. Эта стадия опыта имеет в виду выяснить, насколько легко воспроизведение следов может затормозиться побочными раздражителями.

Во всех случаях больному предлагается воспроизвести слова в том же порядке, в каком они были предъявлены.

Для того чтобы выяснить, насколько легко больной может переключаться от воспроизведения одного ряда слов на воспроизведение другого ряда, после проведения первого эксперимента ему предлагается воспроизвести тот же ряд слов, но предъявленный ему в другом порядке (например, после ряда слов «домлесстолкот» предъявляется ряд «столлескотдом»). Явления патологической инертности могут привести к тому, что больной оказывается не в состоянии переключиться на новый порядок и вместо этого продолжает воспроизводить данный ему ряд слов в том же порядке, в каком они были предъявлены ему в первый раз.

Непосредственное запечатление следов может в сильной степени страдать при общих и локальных поражениях мозга. Если здоровый испытуемый без всякого труда может запечатлеть и воспроизвести серию из 56 предъявленных элементов (фигур, слов, цифр), то для больного с патологическим состоянием мозговой коры такой объем оказывается недоступным, и иногда он не может удержать даже ряда из 3 или 4 элементов. Характерно, что многократное повторение часто не повышает количества элементов, которые больной может удержать, а переход от одного ряда к другому приводит к явлениям персеверации, на которых мы останавливались выше и которые являются признаком патологической инертности нервных процессов, характерной для больных с органическими поражениями мозга.

Существенным является тот факт, что если при общих изменениях корковой деятельности сужение объема и прочности непосредственно удерживаемых следов проявляется относительно равномерно в различных сферах, при очаговых поражениях мозга оно может преимущественно проявляться в одной модальности, указывая на то, работа какого анализатора больше всего пострадала при данном поражении. Так, при очаговых поражениях левой височной доли резкое сужение объема и прочности следов проявляется в опытах со слуховым предъявлением серии слов, в то время как опыты со зрительным предъявлением фигур или цифр не выявляют столь отчетливой патологии. Наоборот, в случаях поражения затылочных отделов мозга такое сужение объема и нарушение прочности следов проявляется в опытах с предъявлением зрительных раздражителей и компенсируется при включении речевой системы.

Характерно при этом, что больные с поражением левой височной области и со слабостью слухоречевых следов обычно не могут повторить больше 234 слов и, что существенно, часто теряют нужный порядок их воспроизведения.

В отличие от этого, больные с поражением передних отделов мозга относительно легко воспроизводят данный им ряд слов (лишь иногда персеверативно повторяют дважды одно и то же слово, например, вместо «домлесстолкот» могут повторить «домлесстолдом»), но испытывают большие затруднения при переключении на новый ряд слов, продолжая инертно воспроизводить прежний порядок.

Специальный интерес имеют опыты, в которых изучается, насколько прочно удерживаются дифференцированные группы следов, в какой мере они тормозят друг друга и не теряется ли при этом избирательность каждой сохраняемой в памяти группы.

Для этих целей удобно использовать опыты с про и ретроактивным торможением следов.

Больному прочитывается группа из 3 слов (например, «столлесдом»), и он предупреждается, что должен прочно запомнить эту 1ю группу. После того как он два или три раза повторяет ее, ему предлагается 2я группа из 3 слов (например, «мостночькрест»), которую он тоже повторяет. После этого ему задается вопрос, какие слова были в 1й, а затем, какие слова были во 2й группе.

Здоровый испытуемый без труда выполняет эту задачу; больной с нарушением памяти оказывается не в состоянии это сделать и либо отказывается воспроизвести 1ю группу, либо же смешивает (контаминирует) элементы обеих групп (например, повторяя «домночькрест»). Последнее воспроизводит в экспериментальных условиях те явления нарушения избирательности, которые при утяжелении состояния больного могут проявиться в смешении элементов различных событий и в явлениях конфабуляции. Особенно отчетливые нарушения в выполнении этой пробы выступают при лобновисочных или лобнодиэнцефальных поражениях, где к слабости следов присоединяются нарушения критики.

Близкое к этой пробе место занимает проба с передачей содержания рассказов.

Больному читается какойлибо несложный рассказ и предлагается пересказать его. После этого то же самое проделывается со вторым рассказом (включающим в свой состав отдельные элементы первого рассказа). Исследующий устанавливает, насколько полно больной передает содержание каждого из этих рассказов, не вплетает ли он в передачу рассказов дополнительные ассоциации, т.е. не смешиваются ли у больного элементы первого и второго рассказа и не возникает ли «контаминация» обоих рассказов.

После того как больной передает содержание второго рассказа, ему предлагается вспомнить содержание первого рассказа. Невозможность сделать это говорит о повышенном ретроактивном торможении и в простейшей форме устанавливает те явления, которые могут иметь место при грубой амнезии.

Больные с общемозговыми изменениями высших корковых функций (гипертензионным синдромом) с трудом выполняют эту задачу, им приходится несколько раз прочитывать рассказ, чтобы они смогли его воспроизвести.

Больные с поражением левой височной области и акустикомнестическйми дефектами, оказываются не в состоянии удержать нужный материал, просят повторить его, упускают отдельные детали, иногда заменяют отдельные слова (вместо «галка» — «ворона»; вместо «муравей» — «комар» и т.д.). Нередко эти больные оказываются не в состоянии вернуться к первому рассказу после того, как им был предъявлен второй, и они заявляют, что забыли его или помнят только отдельные фрагменты.

Больные с поражением лобных (или лобновисочных) отделов мозга дают нарушения, сильно отличающиеся от только что описанных. Уже при воспроизведении первого рассказа они часто обнаруживают нарушение избирательности сохранения следов, передают наряду с элементами рассказа побочные ассоциации, соскальзывают на воспроизведение деталей, не входивших в рассказ, и не корригируют допускаемых ошибок.

Переходя к передаче второго рассказа, они смешивают элементы обоих рассказов, давая типичные «контаминации», и нередко заменяют организованную передачу рассказа смешением действий, фигурировавших в нем действующих лиц и т.д. (например, вместо «охотник» говорят «рыбак»; говорят, что «голубка укусила муравья» и т.п.). Как правило, возвращение к передаче первого рассказа оказывается у них очень затрудненным.

Указание нарушения избирательности мнестических процессов является важным симптомом поражения передних отделов мозга (А.РЛурия1969).

б) Исследование процесса заучивания

Процессы заучивания и их изменения при патологических состояниях мозга также принадлежат к числу наиболее хорошо изученных в современной общей и специальной психологии. Их исследование может дать ценные результаты для клиники очаговых поражений мозга. Наиболее существенное значение имеет анализ того, какие приемы применяет больной в процессе заучивания, как нарастает объем удержанного материала по мере заучивания и как больной относится к своим ошибкам, если они имеют место.

Для исследования процесса заучивания испытуемому предъявляют ряд слов (или цифр), не связанных между собой, число которых выходит за пределы того, что он может запомнить. Обычно такой ряд состоит из 1012 слов или 810 цифр. Испытуемому предлагается запомнить этот ряд и воспроизвести его в любом порядке. После записи числа удержанных элементов ряд предъявляется снова и результаты снова записываются. Такая процедура повторяется 810 раз, и полученные результаты изображаются в виде «кривой памяти». Для того чтобы лучше проследить за порядком запоминания и воспроизведения ряда, исследующий отмечает каждое воспроизведенное слово номерами, соответствующими порядку их воспроизведения.

Очень полезно сочетать данный опыт с исследованием того, как меняется «уровень требований», предъявляемых испытуемому к процессу своего запоминания, и как это изменение зависит от учета достигнутых в предшествующем опыте результатов. Для этой цели испытуемого, который только что запомнил определенное количество слов, спрашивают, сколько слов он берется запомнить в последующем повторении ряда, после чего переходят к дальнейшему заучиванию.

Нарушение высших корковых функций при очаговых поражениях мозга может привести к существенным изменениям процесса заучивания, сказываясь как на его качественных особенностях, так и на характере достигаемых результатов.

Больные с общемозговыми изменениями корковой деятельности так же, как и больные с очаговыми поражениями задних отделов мозга больные с афатическими нарушениями речи исключаются из этого опыта), как правило, сохраняют те качественные особенности процесса заучивания, которые характерны для нормальных испытуемых. Они ставят перед собой задачи, учитывающие результаты, полученные в предшествующем опыте, и их «уровень требований» обычно несколько превышает то число элементов, которое им удалось запомнить. Они стараются заучивать предложенные слова в известном порядке, каждый раз обращая внимание на те слова, которые им не удалось запомнить в предшествующий раз. Они относительно редко делают ошибки, воспроизводя слова, не фигурировавшие в предложенном ряду, и обычно не повторяют допущенной ошибки много раз подряд.

Результаты заучивания у этих больных, однако, могут существенно отличаться от тех, которые обнаруживают здоровые испытуемые. Очень часто «кривая заучивания» растет у них очень медленно, а объем доступного для заучивания материала оказывается значительно ниже нормального; во многих случаях больной не может запомнить больше 56 слов. Характерно, что ограниченный предел запоминания часто ведет к тому, что больной, который один раз запомил определенную группу слов, при последующем предъявлении воспроизводит совершенно другую группу слов и пропускает те, которые он раньше неоднократно воспроизводил.

Другие результаты получаются при исследовании больных с отчетливо выраженным «лобным синдромом». Особенности, характеризующие этих больных, проявляются уже в самом процессе заучивания.

Исследование логического, или опосредствованного запоминания, введенное в психологию Л.С.Выготским и разработанное А.Н.Леонтьевым (1931), представляет собой раздел психологического исследования, который в равной мере относится к изучению памяти и интеллектуальных процессов. Оно направлено на то, чтобы дать характеристику тех активных вспомогательных средств, которые служат запоминанию осмысленного материала и той смысловой деятельности, которая применяется для этих целей.

При исследовании опосредствованного запоминания испытуемому предлагают запомнить ряд, состоящий из 1215 слов, каждый раз пользуясь соответствующими картинками, которые должны служить опорными средствами запоминания и, взглянув на которые, испытуемый смог бы вспомнить нужное слово. Картинки, которые могут быть использованы в качестве таких вспомогательных средств, не должны непосредственно изображать содержание слова, они подбираются так, чтобы испытуемый был принужден устанавливать между запоминаемым словом и вспомогательной картинкой известную смысловую связь. Типичным примером такого процесса может быть запоминание слова «дождь» по картинке «зонтик», слово «вор» по картинке «замок» или более сложные случаи запоминания, например: слово «лето» по картинке «калоши» (связь — «летом сухо, и калоши не нужны») и т.д.

Опыт с опосредствованным запоминанием может проводиться в двух вариантах. В первом из них испытуемому предъявляют ряд слов, каждому из которых соответствует одна картинка, по которой он должен его запомнить. Во втором («свободном») варианте перед испытуемым раскладывают 1520 картинок, из которых он каждый раз должен выбирать одну, лучше всего пригодную для запоминания предъявляемого слова.

Больные с очаговыми поражениями мозга без общей деменции не обнаруживают скольконибудь заметных отклонений в этом процессе; как правило, они охотно участвуют в этом опыте и легко используют простые смысловые связи, помогающие им компенсировать дефекты непосредственного запоминания. Используя отобранную картинку, они относительно легко возвращаются к тому слову, для запоминания которого эта картинка была отобрана. Лишь в отдельных случаях (особенно на фоне истощения) появляются затруднения в том, чтобы по отобранной картинке вспомнить исходное слово. Такое успешное использование вспомогательных средств широко применяется в процессе восстановительного обучения.

Только больные с грубо выраженным диэнцефальным синдромом и общим нарушением мнестических процессов могут терять выделенную смысловую связь и не в состоянии с нужным эффектом использовать этот прием для компенсации дефекта.

От этого существенно отличаются нарушения, наблюдаемые при поражениях лобных отделов мозга. Больные с выраженным «лобным синдромом» очень часто не в состоянии выделять и использовать вспомогательные смысловые связи как средства для запоминания. Предложенная картинка часто вызывает у них ряд самостоятельных ассоциаций, не связывающих ее с соответствующим словом. Однако даже в тех случаях, когда слово и картинка объединяются какойнибудь общей смысловой связью, эта связь не используется для дальнейшего воспроизведения слова. Поэтому вторичное предъявление картинок, которые должны были служить вспомогательными средствами для припоминания нужного слова, не возвращает больного к этому слову, а продолжает вызывать самостоятельные ассоциации, не имеющие вспомогательного значения.

Невозможность установить такую связь, которая в дальнейшем служила бы своего рода «обратной афферентацией», позволяющей овладеть процессом активного запоминания, является поэтому одним из самых существенных симптомов нарушения высших психических процессов при поражении лобных долей мозга.

Один из вариантов метода опосредствованного запоминания, который был в свое время предложен Л.С.Выготским и разработан рядом его сотрудников. Этот вариант, получивший название метода «пиктограммы», сводится к следующему. Испытуемому предлагается запомнить ряд слов или целых выражений; для того чтобы запомнить их, ему предлагается каждый раз рисовать любой значок или любое изображение, которое могло бы быть использовано для запоминания данного слова. В качестве слов или целых выражений предъявляются такие, которые непосредственно не могут быть изображены (например, «глухая старуха», «голодный мальчик» или «развитие», «причина» и т.д.). Поэтому для «пиктограммы», с помощью которой испытуемый запоминает данное выражение, он должен отобрать какойлибо доступный для изображения признак, который может быть использован в качестве вспомогательного средства.

После того как ряд слов обозначен подобным образом, больному предъявляют сделанные им рисунки, по которым он и должен воспроизвести нужные слова. При изучении больных с локальными поражениями мозга этот метод применялся мало; применение его в этих случаях давало результаты, близкие к тем, которые были описаны выше при изложении опытов с опосредствованным запоминанием.

1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- На ваших глазах тонет полицейский, почему вы бездействуете?!
- Не хочу препятствовать законным действиям сотрудника полиции!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, диплом по психологии "Исследование нарушений памяти у больных с черепно-мозговой травмой", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru