Торакоабдоменальные ранения

Заключение
Торакоабдоминальные ранения являются достаточно актуальной и сложной проблемой в медицине. Разработанные алгоритмы диагностики позволяют достаточно качественно определить степень повреждения брюшной и грудной полостей. Однако выбор хирургического лечения по мнению разных авторов неоднозначен и определяется различными факторами, основным из которых является исходная тяжесть повреждения. При этом пациентам со стабильной гемодинамикой предпочтительно проведение видеоскопических методов лечения, позволяющих провести качественную коррекцию повреждений.
Летальность при торакоабдомнальных ранениях чаще всего обусловлена характером травмы несовместимой с жизнью, повреждением магистральных сосудов и массивной кровопотерей и также трудностями в первичной диагностике ранения.
 

...

Оглавление
Введение 3
Актуальность проблемы 4
Классификация торакоабдоминальных ранений 5
Патологическая анатомия торакоабдоминальных повреждений 7
Патогенез торакоабдоминальных ранений. 9
Клиника и диагностика 11
Алгоритмы диагностики торакоабдоминальных ранений 20
Первая помощь при торакоабдоминальных повреждениях 23
Лечение торакоабдоминальных повреждений 25
Заключение 28
Используемая литература 29

 

Введение
Торакоабдоминальные повреждения представляют собой ранения, в результате которого образуется сообщение между грудной и брюшной полостями вследствие нарушения целостности диафрагмы.
Торакоабдоминальные ранения относятся к числу наиболее тяжелых травм мирного и военного времени и составляют одну из трудных проблем неотложной анестезиологии, реаниматологии и хирургии. Многие важные положения, касающиеся выбора оптимальной тактики хирургического лечения с минимальными для больного сроками реабилитации, особенностей предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии до настоящего времени остаются спорными. Точная диагностика, включающая определение степени повреждения органов грудной, брюшной полостей и диафрагмы, последовательность лечебных мероприятий требуют неотло жного решения и могут вызывать затруднения в деятельности практического врача.
 
Актуальность проблемы
В различное время частота торакоабдоминальных ранений варьировала, составляя до 10 % во время Великой отечественной войны и до 30 % во время войны в Корее и Вьетнаме. В локальных конфликтах они составляют 10-12% ранений. В мирное время таракоабдоминальные повреждения составляют около 15-17 % всех проникающих ранений грудной клетки и живота. При этом 90% из них бывают вследствие ранений груди и живота и 10% относятся к закрытой травме.
По локализации торакоабдоминальные поражения в 28% бывают правосторонние, в 2% двухсторонние, в 70% левосторонние. По характеру повреждающего фактора в 90 % возникают в результате воздействия колющего и режущего оружия и в 10% от огнестрельного оружия.
Входные отверстия ран располагаются чаще между VI и XI ребрами, а при продольном ходе раневого канала,то есть при огнестрельном ранении, в третьем-четвертом межреберьях и в подреберных областях.
По клиническим проявлениям проникающие торакоабдоминальные ранения подразделяют на 4 группы. В первой (около 22%) преобладают повреждения органов грудной полости, во второй (около 36%) повреждения внутрибрюшных органов, в третьей (около 32%) имеются равнозначные повреждения органов груди и живота, в четвертой (около 10%) отмечаются только изолированные ранения диафрагмы. Из органов чаще повреждаются легкие, затем печень, желудок, сердце и крупные сосуды.
Закрытые Торакоабдоминальные повреждения чаще всего (50%) возникают в результате автодорожных травм, в 25% — падения с высоты, 20% при железно-дорожный травм и 5%в результате сдавления грузом. Чаще наблюдаются разрывы диафрагмы слева.
 
Классификация торакоабдоминальных ранений
Классификация торакоабдоминальных ранений по А.Ю. Созон-Ярошевичу предусматривает выделение правосторонних, левосторонних и двусторонних ранений и характер раневого канала, который может быть торакоабдоминальным или абдоминоторакальным.
По характеру ранения:
• слепые;
• сквозные;
• касательные.
По стороне повреждения:
• правосторонние;
• левосторонние;
• двухсторонние.
По расположению раневого канала:
• фронтальные;
• парасагиттальные;
• косые;
• продольные.
• По числу вскрытия полостей:
• торакоабдоминальные;
• торакоабдоминоспинальные;
• абдоминоторакальные.
По характеру повреждения органов в каждой полости:
o Грудная полость:
• без повреждения скелета грудной клетки;
• с повреждением скелета грудной клетки;
• с повреждением легкого;
• с повреждением перикарда и сердца.
o Брюшная полость:
• без повреждения органов;
• с повреждением только паренхиматозных органов;
• с повреждением только полых органов;
• с повреждением полых и паренхиматозных органов.
o Ретроперитонеальное пространство:
• с повреждением почки;
• с повреждением надпочечников;
o Позвоночник:
• без повреждения позвонков;
• с повреждением позвонков;
• с повреждением спинного мозга.
 

По числу вскрытия полостей:торакоабдоминальные;торакоабдоминоспинальные;абдоминоторакальные.По характеру повреждения органов в каждой полости:Грудная полость:без повреждения скелета грудной клетки;с повреждением скелета грудной клетки;с повреждением легкого;с повреждением перикарда и сердца.Брюшная полость:без повреждения органов;с повреждением только паренхиматозных органов;с повреждением только полых органов;с повреждением полых и паренхиматозных органов.Ретроперитонеальное пространство:с повреждением почки;с повреждением надпочечников;Позвоночник:без повреждения позвонков;с повреждением позвонков;с повреждением спинного мозга.Патологическая анатомия торакоабдоминальных поврежденийПатологоанатомические изменения при торакоабдоминальных повреждениях могут быть различны. В большей степениони зависят от глубины проникновения ранящего снаряда, от стороны повреждения, а также от обширности травмы органов груди и живота.Повреждения диафрагмы наблюдается чаще в ее мышечной части в боковых и передних отделах, реже в сухожильной части. Множественные ранения диафрагмы встречаются достаточно редко. При левосторонних ранениях органы брюшной полости могу выпадатьв грудную полость через рану диафрагмы. При этом имеет значение размер отверстия диафрагмы. При проникновении органов через небольшие отверстия они могут ущемляться сразу или с течение некоторого времени. При правосторонних это встречается значительно реже. Чаще всего в плевральную полость проникают сальник и поперечная ободочная кишка, реже можно обнаружить желудок, селезенку, тонкую кишку. У некоторых пострадавших с открытым пневмотораксом подвижные внутрибрюшные органы могут пролабировать через рану груди наружу, что является точным признаком торакоабдоминального ранения.При ранениях органов живота чаще повреждаются полые и паренхиматозные органы. Это сопровождается массивным кровотечением и последующим развитием перитонита.Левосторонние ранения чаще сопровождаются повреждениями селезенки, толстой и тонкой кишок, желудка и левой почки. При правосторонних ранениях чаще повреждается печень. Возможны сквозные раны печени, сочетающиеся с травмой толстой кишки, желудка или почки.При ранениях органов груди чаще всего повреждается легкое. Для него характерны дырчатые или краевые раны нижних долей с возможным развитием субсерозной гематомы.Патогенез торакоабдоминальных ранений.В патогенезе торакоабдоминальных ранений важное значение имеет оценка расстройств, свойственных ранениям груди и живота.Огнестрельные ранения груди приводят к нарушению функций дыхания и кровообращения. Выраженность этих нарушений определяется травмой легочной ткани, характером повреждения грудной стенки, повреждением других органов груди, величиной гемоторакса и пневмоторакса. Основными причинами возникающих расстройств при данных ранениях являются следующие: сдавление легкого, сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом, попавшими в плевральную полость, закупорка бронхов кровью и фибрином с повышением секреции слизистых оболочек дыхательных путей, продолжающееся кровотечение, боль различной интенсивности. Дыхательные и циркуляторные нарушения усугубляются если имеется ушиб легких и сердца.Ранения полых и паренхиматозных органов брюшной полости сопровождаются значительной кровопотерей и прогрессирующим течением перитонита, что усугубляет значимость торакальной симптоматики. Выраженность патологических изменений в животе находится в прямой зависимости от количества разрушенных органов и размера травматического дефекта в диафрагме.Значимое место в механизме развития раневого процесса занимает травма диафрагмы. Диафрагма представляет собой не просто механическую преграду между грудной и брюшной полостями, а сложный орган, играющийважную роль в жизнедеятельности организма. Благодаря своим постоянным ритмичным движениям, она принимает участие в координированной деятельности дыхательного аппарата, способствует расправлению легких, поддержанию достаточной легочной вентиляции и легочного кровообращения. Диафрагмаимеет важное значение в регуляции внутрибрюшного давления, процессах кровообращения и лимфообращенияорганизма, а также в обеспечении нормальной функции и тонуса органов брюшной полости.При повреждении диафрагмы происходит ограничение ее активности, приводящее к значительному снижению газообмена, ухудшению оттока лимфы из легких, плевральной и брюшной полостей, нарушению притока венозной крови по нижней полой вене к сердцу. При ее повреждениях изменяется и нормальное физиологическое равновесие в состоянии органов груди и живота.В серозных полостях легких имеется разное давление, поэтому органы брюшной полости, особенно при левосторонних повреждениях, достаточно легко перемещаются в полость плевры, чтоприводит к дополнительному сдавлению легких и смещение органов средостения.