Сестринский процесс при Ишемическом Инсульте

Эффективность лечения нервных болезней в огромной степени зависит от правильного ухода за неврологическими больными.
В неврологических отделениях должна быть спокойная, доброжелательная обстановка. Тишина и покой особенно необходимы больным с заболеваниями, сопровождающимися головной болью.
Облегчить состояние больного, уменьшить испытываемую им боль можно и при других заболеваниях подсказав больному, какую принять позу. Очень помогает в этих случаях деревянный щит, который следует подложить под матрац, чтобы постель была ровной и твердой.
Медицинская сестра должна уметь организовать и обеспечить уход за пациентами. Особенно это важно для тех больных, которые не в состоянии себя обслужить, беспомощны из-за параличей, нарушения речи, сознания, тазовых расстройств.
Для осуществления полноцен ...

ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПРОБЛЕМУ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ 6
1.1. ХАРАКТЕРИСТИКА И ПЕРИОДЫ ИНСУЛЬТА, ПРЕДРАСПОЛАГАЮ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ 6
1.2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ НАРУШЕНИЙ РАЗВИВАЮЩИХСЯ ПОСЛЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ 9
1.3. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ВОЗНИКАЮЩИЕ В СЛЕДСТВИЕ ИНСУЛЬТА 11
ГЛАВА II. ПРАКТИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ 16
2.1. ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ 16
2.2. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 19
ПРЕДЛОЖЕНИЯ И МЕРОПРИЯТИЯ ПО УЛУЧШЕНИЮ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ 27
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 30
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 34

Реабилитация после инсульта одна из важнейших задач современной медицины. Основными принципами восстановления после инсульта являются раннее своевременное начало, систематичность и длительность проводимого реабилитационного лечения.
На протяжении последних нескольких десятилетий структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности населения в наибольшей степени определяют цереброваскулярные заболевания. Самым тяжелым проявлением цереброваскулярной патологии, бесспорно, является церебральный инсульт: ежегодно в мире регистрируется до 6 млн. случаев инсультов, при этом в России - не менее 450 тысяч, летальность при которых достигает 35%.
В настоящее время успешно решены многие сложные вопросы диагностики и лечения церебрального инсульта, однако реабилитация данного контингента больных по-прежнему связана с большими трудностями и не всегда достаточно эффективна. Так, первичный выход на инвалидность среди выживших после инсульта пациентов, достигает показателя 3,2 на 10000 населения, при этом к труду возвращается не более 20% ранее работавших.
Во многом это обусловлено объективными причинами, прежде всего, характером и тяжестью перенесенного инсульта, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний. Вместе с тем, принятая в нашей стране система медицинской реабилитации постинсультных больных, также имеет все возможности для её дальнейшего совершенствования.
Наряду с угрожающими цифрами заболеваемости и смертности при остром нарушении мозгового кровообращения, перенесенный инсульт является одной из ведущих причин стойкой утраты трудоспособности, приводящей к тяжелой инвалидизации больного, затрудняющей самообслуживание даже в пределах дома. Среди переживших инсульт к первому году у 2/3 пациентов остаётся тот или иной неврологический дефицит. К концу 1 года только 25-30% больных, перенесших инсульт, полностью не зависят от помощи окружающих.
Наиболее частыми последствиями инсульта с последующей нетрудоспособностью пациентов являются двигательные расстройства. Так, по данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта гемипарезы наблюдались у 81,2% выживших больных (гемиплегия - у 11,2%, грубый и выраженный парез - у 11,1%, лёгкий и умеренный парез — 58,9%) (Рябова B.C., 1986). Двигательные нарушения в остром периоде заболевания развиваются у 3/4 больных, а через полгода стойкий двигательный дефект сохраняется у 53% пациентов, перенесших инсульт. Через 6 месяцев после инсульта у значительного количества больных сохраняются нарушения, характеризующие основные показатели активности в повседневной жизни.
Целью данной работы является изучение сестринского процесса при ишемическом инсульте.
Задачи работы:
1. Представить характеристику и периоды инсульта, предрасполагаю факторы развития;
2. Охарактеризовать особенности основных нарушений развивающихся после ишемического инсульта в зависимости от локализации;
3. Проанализировать качество сестринского ухода за пациентами неврологического отделения после инсульта;
4. Представить предложения и мероприятия по улучшению сестринского процесса при ишемическом инсульте.
Предмет исследования. Сестринский процесс при ишемическом инсульте.
Объект исследования. Особенности лечения и реабилитации больных при ишемическом инсульте.
Материалы и методы исследования. В ходе работы проведен обзор отечественной литературы за последние 6 лет, нормативная документация, статьи периодических изданий.
В качестве методов исследования были применены: анализ литературы по проблеме исследования, анкетирование среднего медперсонала неврологического отделения (ранняя реабилитация для больных с инсультом и другими заболеваниями нервной системы). Результаты обработаны математическим методом.

Изменения мышечного тонуса
Для постинсультных гемипарезов, наряду со снижением силы и ограничения объёма движений характерно изменение мышечного тонуса (в первые дни почти у трети больных - гипотония, в дальнейшем нарастание спастичности у подавляющего числа больных с постинсультными парезами), повышение сухожильных рефлексов, появление патологических рефлексов, клонусов, патологических синкинезий, защитных рефлексов.
Постинсультный период характеризует процесс функциональной реорганизации, лежащий в основе восстановления нарушенных функций. Но это далеко не однозначный и не однонаправленный процесс . В результате такой реорганизации возникают различные патологические синдромы, к которым относится и мышечная спастичность, степень которой может нарастать в течение первых месяцев после инсульта. В её формировании лежит механизм нарушения процессов возбуждения и торможения [15].
Уровень напряжения в мышцах при постинсультном гемипарезе распределена неравномерно: он больше выражен в аддукторах плеча, сгибателях руки, пронаторах предплечья (рука приведена к туловищу, предплечье согнуто в локтевом суставе и пронировано, кисть и пальцы согнуты) и разгибателях ноги (бедро разогнуто и приведено, голень разогнута, наблюдается подошвенное сгибание стопы и ротация кнутри). Подобное распределение спастики образует типичную для постинсультных двигательных нарушений позу Вернике-Манна, особенно выраженную при ходьбе («рука просит, нога косит»)
В более редких случаях наблюдаются и другие типы распределения мышечной спастики:
1. Резко выраженная гиперпронация предплечья, в сочетании с разгибанием пальцев.
2. Гиперсупинация предплечья и разгибание кисти.
3. Причудливые установки кисти и пальцев.
4. Повышение тонуса не в разгибателях, а в сгибателях ноги.
При обширных очагах, захватывающих подкорковые узлы, наблюдается повышение мышечного тонуса по смешанному типу: сочетание спастичности с элементами ригидности [15].
У некоторых больных с постинсультными парезами наблюдается не повышение мышечного тонуса, а мышечная гипотония. В острой стадии инсульта мышечная гипотония, возникающая вследствие диашиза, наблюдается почти у трети больных и, по мнению исследователей, является прогностически неблагоприятным признаком для выживания . Подобное проявление гипотонии обычно сменяется спастичностью, однако примерно у 5 % она наблюдается в позднем восстановительном и резидуальных периодах инсульта, при этом часто имеется диссоциация между мышечной гипотонией в ноге и выраженной спастичностью мышц руки. Кроме того, в группе больных с мышечной гипотонией чаще развиваются артропатии суставов, синдром «отёчной кисти» и аграфией мышц паретичной конечности, чем в группе больных с высокой спастичностью. С наличием мышечной гипотонии связано значительное замедление темпа восстановления навыков ходьбы.
Таким образом, уровень и характер двигательных нарушений чрезвычайно высок и разнообразен. Необходимость коррекции подобного рода расстройств очевидна и по сути не вызывает сомнений
ГЛАВА II. Практическое изучение сестринского процесса при ишемическом инсульте
2.1. Организация исследования
Исследование проводилось на базе неврологического отделения (ранняя реабилитация для больных с инсультом и другими заболеваниями нервной системы)
Основную часть пациентов составляют
больные в ближайшем восстановительном периоде инсульта и больные, перенесшие инсульт несколько месяцев или лет назад
молодые пациенты с инсультом
больные с сосудистой деменцией
больные с хроническими сосудистыми заболеваниями мозга (дисциркуляторная энцефалопатия)
Реабилитация, то есть восстановление, - основная задача сотрудников отделения. При расстройстве мозгового кровообращения в мозге образуется патологический очаг, ядро которого составляют погибшие нервные клетки. А вокруг и вблизи него - клетки, как говорят, временно инактивированные, "заторможенные". Им-то и необходимо вернуть активность. Есть и такие, которые прежде не были задействованы в обеспечении движений, речи, однако готовы перестроиться и в определенной степени компенсировать бездействие, взять на себя обязанности погибших. Специалистам отделения удается "научить" этих "добровольцев" передавать нужные импульсы, устраняя тем самым препятствия для нормальной работы тех или иных областей мозга.
Результат достигается не сразу, только благодаря терпеливой совместной работе врача и пациента.
Квалифицированные специалисты отделения
проводят качественную всестороннюю оценку неврологического статуса больного
устанавливают причины, приведшие к инсульту и другим сосудистым заболеваниям мозга
в совершенстве владеют современными и традиционными методами реабилитации больных, перенесших инсульт, включая лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, современные медикаментозные средства
успешно применяют передовой метод биологической обратной связи
проводят профилактику повторных инсультов и других сосудистых заболевнаий мозга
Врачи-логопеды занимаются с больными восстановлением речи.
Врач-нейропсихолог помогает больным восстановить душевное равновесие после перенесенной катастрофы.
Основными задачами неврологического отделения является:
восстановление функций систем и органов, нарушенных в результате болезни и травм
полное или частичное восстановление трудоспособности
адаптация и приспособление к самообслуживанию в соответствии с новыми условиями, возникшими в результате болезни или травмы
психокоррекция и социально-бытовая реабилитация
сокращение общих сроков реабилитации
снижение выхода на инвалидность
преемственность и взаимосвязь с другими учреждениями здравоохранения в части лечения и обслуживания больных, а также с учреждениями социального обеспечения.
Показаниями для стационарного лечения являются:
последствия перенесенного ОНМК (от 3-х месяцев до 3-х лет)
травма головного и спинного мозга (от 3-х недель до 3-х лет)
заболевания нервной периферической системы (с выраженными двигательными нарушениями)
опухоли нервной системы после оперативного лечения
тяжелые травмы костно-мышечной системы.
Противопоказанием для лечения являются:
сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации (инфаркт миокарда, нарушение ритма, гипертоническая болезнь)
острые инфекционные заболевания
онкопатология
туберкулез
психические заболевания
ограничение по возрасту до 70 лет (в связи ограничения методов ЛП, физиотерапии).
отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания,
нарушение функции тазовых органов,
нарушение глотания.
Анализируя деятельность отделения, следует отметить, что процент выполнения плана койко-дней составляет 100%, среднее пребывание на койке стабильно 21,1 до 23,3 дней. В структуре заболеваемости необходимо отметить увеличение больных с сосудистой патологией головного мозга за 2005 – 2009 г.г. с 41,8% до 70,2%.
В отделении нейрореабилитации трудится 5 врачей и 11 медицинских сестер. 100% врачей имеют сертификаты и квалификационную категорию. Среди медицинских сестер 100% имеют сертификат специалиста, все прошли обучение на курсах повышения квалификации, 80% подготовлены по программе «Инновационные технологии в Сестринском деле». Среди специалистов Сестринского дела I квалификационную категорию 3 чел, II квалификационную категорию 2 чел, высшую квалификационную категорию 4 чел. Уровень профессиональной подготовки сестринского персонала позволяет оказывать качественную медицинскую помощь. В подавляющем большинстве – это грамотные специалисты, обладающие определенным опытом работы в качестве постовых сестер нейрореабилитации (стаж по специальности в среднем составил 15,3 года), занимающиеся самообразованием посредством изучения периодической и специальной литературы, посещения конференций, семинаров и др.
2.2. Анализ результатов исследования
В исследовании участвовали 15 медсестер неврологического отделения. По результатам исследования гендерного состава представленной выборки, большую часть среди медицинского персонала составляют женщины – 77%.
В то время когда мужчин было 23%, полученные результаты совпадают с общей тенденцией в медицине.
Рисунок 1. Анализ возрастного состава медицинского персонала
Результаты исследования возрастного состава медицинских сестер, представленные на рисунке №1, показали, что большую часть медицинских сестер представляют лица в возрасте 31-40 лет (60%). Далее группа испытуемых до 30 лет (37%), и самая малочисленная группа до 3% от 41-50 лет, что вероятно связано с тяжестью работы в неврологическом отделении.
По результатам исследования семейного положения медицинских сестер, наибольшую группу представляют лица находящиеся в браке 53%, 30% в браке не состояли, и 17% находятся в разводе.
По результатам исследования наличия категории все медицинские сестры ответили о наличие категории утвердительно.
Оценка стажа работы медицинских сестер по результатам анкетирования представленном на рисунке №2, следует отметить, что наибольшую часть составляют лица, имеющие стаж работы более 10 лет – 38% и 5-10 лет – 33%. Наименьшую часть представляют лица, имеющие стаж работы 1-5 лет – 23% и до 1 года – 6%.
Рисунок 2. Оценка стажа работы медицинских сестер.
Результаты исследования стажа работы по специальности медицинских сестер, показало, что в неврологическом отделении работают медицинские сестры в большинстве своем имеющие средний возраст и стаж работы более 10 лет, что позволяет говорить о высоком профессионализме и уровне сформированности профессионально-важных качеств обследованных медицинских сестер.
Медицинскими сестрами в отделении неврологии используется система документирования, как форма оценивания пациента, а именно:
Биографические данные;
Данные состояния здоровья;
Данные оценивания удовлетворения потребностей (слух, зрение, особенности выделения, питания).
Важно, чтобы с первых минут поступления, начиная от приёмного отделения и заканчивая операционной, пациент чувствовал чёткую работу медицинского персонала. Он приглядывается и прислушивается ко всему окружающему, находится всё время в состоянии напряжения, обращается прежде всего к среднему и младшему медицинскому персоналу, ищет у них поддержки. Спокойное поведение, мягкое обращение, вовремя сказанное успокаивающее слово имеет исключительно большое значение.
Медицинская сестра всем своим поведением должна вызвать к себе расположение и доверие пациента. Выздоровление зависит не только от технически хорошо проделанной операции, но не меньше – от тщательно проведённой предоперационной подготовки. Ухаживающий персонал должен не только знать, как выполнить назначения врача, но и понимать, почему сделано это назначение, в чём его польза для пациента и какой вред можно причинить, не выполняя тех или иных назначений врача.
Для оценки роли медицинской сестры в ходе применения современных технологий сестринской деятельности по оказанию специализированной помощи неврологическим больным был проведен анализ приоритетных проблем пациентов.
По результатам исследования потребностей неврологических больных можно сделать вывод, что чаще всего у больных с неврологическими заболеваниями нарушены сон и аппетит в 60%, далее в 40% движение, активность и интеллектуальная деятельность.
Так как у 40% больных нарушена интеллектуальная деятельность можно сделать вывод, что на медицинский персонал возлагается большая ответственность по уходу и лечению больных, у которых нарушена интеллектуальная деятельность.
Рисунок 3. Анализ нарушения потребностей больных с нарушением мозгового кровообращения
Исследуя возможность респондентов передвигаться самостоятельно, без помощи специальных приспособлений и посторонней помощи можно сделать вывод, что только 90% могут передвигаться самостоятельно.
Рисунок 4. Анализ возможности респондентов передвигаться самостоятельно, без помощи специальных приспособлений и посторонней помощи
Исследуя мнение респондентов о том, как они оценивают свои свой сон способности можно сделать вывод, что только 20% не испытывают проблем со сном. Респонденты просыпаются ночью, постоянно изменяют положение тела на кровати, издают стоны и крики во сне.
Рисунок 5. Анализ результатов наличия проблем со сном у респондентов
Исследуя мнение респондентов о своем аппетите можно сделать вывод, что только 10% респондентов оценивают свой аппетит, как хороший. 20% респондентов ответили, что у них удовлетворительный аппетит, 70% респондентов ответили, что у них есть проблемы с аппетитом, и дали ему оценку «неудовлетворительно».
Рисунок 6. Анализ результатов мнения респондентов о своем аппетите.
Исследуя мнение респондентов о том, какая у них активность можно сделать вывод, что только 40% могут вести свою жизнь активно. 60% респондентов ответили, что они не способны к ведению активной жизни.
Рисунок 7. Анализ результатов мнения респондентов о своей активности.
Исследуя удовлетворенность качеством существующего лечения можно сделать вывод, что удовлетворены – 70% респондентов, не удовлетворены - 10%, затруднились ответить 20% респондентов.
Рисунок 8. Анализ удовлетворенности качеством существующего лечения.
На протяжении заключительного этапа нами проведена сравнительная экспертная оценка работы отделения по итогам за 2010 и 2012 гг.. В ходе работы рассматривались основные показатели, характеризующие работу отделения, подсчитывалась оценка достижения конечного результата. Качество оказания медицинской помощи пациентам в конце эксперимента улучшилось на 9,2%, что в значительной степени связано с внедрением сестринского процесса.
В результате поведенных исследований мы увидели ряд проблем:
1.Отсутствие нормативно-правовой базы.
2. Значительно устаревшие штатные нормативы медицинских сестер.
3. Неэффективное использование рабочего времени и неадекватное использование медицинских сестер на вспомогательных технических мероприятиях.
4. Недоверие и сопротивление сестринским реформам со стороны врачебного персонала.
Таким образом, для внедрения сестринского процесса необходимо:
- профессиональная подготовка специалистов, отвечающая современным требованиям;
- независимая деятельность медицинской сестры;
- пересмотр старых нормативов штатного расписания;
- введение новых сестринских должностей;
- эффективное использование профессиональной квалификации медицинских сестер.
Развитие сестринского дела должно стать областью совместных усилий всех заинтересованных сторон, ведущих специалистов управления здравоохранением, сферой эффективного, заинтересованного сотрудничества.
Предложения и мероприятия по улучшению сестринского процесса при ишемическом инсульте
В современном здравоохранении медицинская сестра призвана быть партнером врача на всех этапах лечебного процесса и разделять ответственность за его проведение. Эти задачи осуществляются посредством сестринского процесса.
Сестринский процесс в неврологии особенно актуален, так как он направлен на обеспечение физической независимости пациента.
Начиная работать с больным, медсестра вступает в доверительные отношения с пациентом и обсуждает с ним вопросы предстоящего сестринского ухода. Очень важно умение установить контакт, выслушать больного, дать ему выговориться и определить, что его беспокоит.
Первым этапом сестринского процесса является оценка состояния пациента, т. е. медицинское сестринское обследование, которое включает паспортную часть, жалобы, объективное обследование, сбор социальных данных и оценку психологического состояния пациента. Проведение этого этапа позволяет выявить нарушенные потребности и проблемы пациентов, исходя из того, что потребность – это осознанный дефицит чего-либо, а проблема – ситуация, при которой больной не в состоянии помочь себе сам.
У неврологических больных наиболее часто нарушаются следующие потребности (согласно классификации Маслоу): есть, выделять, двигаться, быть чистым, общаться.
Вторым этапом является сестринская диагностика – выявление проблем пациента, или сестринское диагностирование, то есть описание состояния здоровья пациента.
Сестринский диагноз включает в себя физическое, эмоционально-психологическое, социальное и духовное состояние пациента.
Для неврологических больных наиболее типичны следующие сестринские диагнозы:
боль, связанная с поражением различных отделов позвоночника;
онемение какого-либо участка тела;
головная боль различной локализации и характера, связанная с заболеванием;
тошнота, рвота в связи с заболеванием;
снижение физической активности из-за паралича (боли);
невозможность осуществления самоухода;
невозможность самостоятельно питаться;
избыточный вес;
недержание или задержка мочи;
нарушение опорожнения кишечника из-за невозможности пользоваться туалетом (дефекации в лежачем положении);
риск появления пролежней;